一、编码
1.行政区划代码 ********
3.患者编码
****
2. 调查地点编码 **
4.身份证号
二、报告
1.报告单位名称：_____________
2.报告时间: □□□□年□□月□□日□□时
3.报告时病例分类:
□ 疑似病例 □确诊病例
4.报告种类：
□ 初次报告 □进展报告 □最终报告
三、基本信息
17 1．姓名_____________
如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名 _____________
2．出生日期 ****年 **月 **日
□阴历
□阳历
如果不知道其生日，请填写年龄
***岁
**月（婴儿）
3．国籍：
□ 中国
□其他，请填写：_____________
4. 性别
□ 男
□ 女
5． 民族
□汉族
□其他，请填写：_______
6. 家庭地址：_____________省_____________市 _____________县/区 _____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号
7. 电话（至少列出一个）
（1）移动电话************
（2）家庭电话************
（3）办公电话************
8.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆
□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民
□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务
□待业 □医疗机构工作人员 □其他，____________
四、发病就诊经过和既往史
1.发病日期
**年 **月 **日
5．既往病史
疾病
是
否
不知道
1） 哮喘
2） 慢性肺病
3） 慢性肝病
4） 糖尿病
5） 结核病
6） 慢性肾脏疾病
7） 心脏病
8） 神经系统疾病
9） 癌症
10）HIV/AIDS
11）其他免疫缺陷疾病
6.是否怀孕： □是, 孕期_____月 □否
7.是否吸烟： □是 □否
8.发病前1年是否接种流感疫苗：
□是 □否 □不知道
9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：
□是 □否 □不知道
2.首次就诊日期
**年 **月 **日
首诊医疗机构名称:
_____________________________________
3.发病时临床表现：
□发热，体温 (℃)________
□咽痛 □畏寒 □咳嗽 □咳痰 □头痛 □鼻塞 □打喷嚏 □流涕 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □恶心 □呕吐 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □结膜炎
□其它临床表现: _____________
4．是否进展为肺炎：□是 □否
五、 抗病毒药物与治疗
1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ □是 □否 □不知道
1.1 如果是,药物名称: □奥司他韦(达菲) □金刚烷胺 □金刚乙胺 □其他________
2.发病后是否服用过达菲？ □是 □否 □不知道
2.1开始服用日期 **年 **月 **日
2.2 最后服用日期 **年 **月 **日
2.3 服用剂量：______（毫克/天）
2.4 服药过程中是否出现副作用：□是 □否 □不知道
3.是否服用过其他抗病毒药物？□是，药物名称：_____________ □否 □不知道
4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气? □是 □否 □不知道
4.1 如果是,种类是 □鼻导管 □面罩吸氧 □持续正压通气 □气管插管 □气管切开
□其他_____________
5.患者是否曾服用抗生素：□是 □否 □不知道
六、病例发病前7天的暴露史
1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：
□是，请填写目的地地址_____________ □否 □不知道
2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：
2.1 疑似甲型H1N1流感病人: □是 □否 □不知道
2.2 确诊甲型H1N1流感病人： □是 □否 □不知道
2.3发热（体温≥
2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）： □是 □否 □不知道
2.5其他发热病人： □是 □否 □不知道
3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写
首次暴露时间：**年 **月 **日
末次暴露时间：**年 **月 **日
4. 接触方式（可多选）：
□直接身体接触 □近距离（间隔<
□处理过患者的临床标本（采集、检测等）
□接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等 □其他，_____________
5. 接触患者时是否采取防护措施：□是 □否 □不知道
5.1如果是，采取的防护措施是：□ 戴口罩 □ 戴手套 □穿防护服
□其他，_____________
6. 发病前7天，是否到过甲型（H1N1）流感病毒学实验室: □是 □否 □不知道
6.1若曾到过实验室，是否采取防护措施： □是 □否 □不知道
七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）
1.密切接触者的人数：__________人
2.目前已纳入医学观察的人数:____________人
3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？ □有，人数___________人 □否
八、 患者转归
1．最终诊断：
□疑似病例，诊断时间**年 **月 **日
□确诊病例，诊断时间**年 **月 **日
□排除病例，排除时间 **年 **月 **日
2. 是否治愈? □是 □否 治愈时间：**年 **月 **日
3. 是否死亡 ？ □是 □否 死亡时间：**年 **月 **日
3.1 如果是，死亡诊断：___________
4. 是否住院? □是 □否
4.1如果是，入院时间**年 **月 **日
出院时间**年 **月 **日
九、 调查小结
调查单位：_____________ 调查时间：**年 **月 **日
调查员姓名：_____________
编码说明:
(1) 地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2) 调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编01；同一地区内有多个调查地点时，每个地点一个编码，从01开始顺序编码。
(3) 患者编码：从001开始顺序编码。
